Abordaje del cancer de recto por via anal

Entrevista sobre el abordaje transanal del cancer de recto , recientemente implantado en Gran Canaria por el Dr. Alba de Hospiten Roca

Volviendo a los orígenes, las fistulas perianales son un problema alojado en el esfínter anal interno producido por glándulas merocrinas activas.

Desde hace tiempo he estado muy vinculado a la actividad quirúrgica veterinaria, ya sea por la necesidad de la experimentación animal para poner en prácticas nuevas técnicas quirúrgicas ya sea por la amistad  con veterinarios que ha surgido de la misma.

Esto me ha llevado en varias ocasiones a una pregunta ¿ porque las fistulas perianales son infrecuentes en otros mamíferos, y en algunas especies incluso inexistentes?.

Gracias a esta pregunta cayo en mis manos la transcripción de una conferencia pronunciada por Ian McColl en el Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra el 25 de febrero de 1965.

Esta conferencia se tituló “ The Comparative Anatomy and Pathology of Anal Glands”.

Recomiendo su lectura, no solo por lo que aporta sino por la forma tan exquisita de demostrar los hechos, un trabajo fascinante que sin embargo solo es citado por 59 artículos desde su publicación.

Si buscamos cual es la etilogia de las fistulas perianales  encontraremos que  un 80% de las fístulas perianales es causada por la infección criptoglandular y desarrollo de un absceso interesfinteriano . Las criptas glandulares se ubican a la altura de la línea pectínea y pueden extenderse a través de las fibras del esfínter interno hasta el espacio interesfinteriano.

En la conferencia de McColl , se fija varios objetivos para discernir en su investigación:

1. La relación de las glándulas anales del esfínter interno.

2. Su capacidad para secretar moco.

3. Se trata de glándulas mixtas , o apocrinas puras como en otras especies?.

En su estudio McColl concluyo que el 50% de los 50 canales anales estudiados presentaba glándulas que  atravesaban el esfínter anal interno:

TABLE I

SHOWING RELATION OF ANAL GLANDS TO INTERNAL SPHINCTER IN  50 NORMAL ANAL

CANALS

Number of specimens Relation to  internal sphincter

 25 (50 %) .. .. Extending right through sphincter

 7 (14 %)  .. .. Extending into,  but not through sphincter

 18 (36%) .. ..  No extension into sphincter

El 70% de las glandulas eran productoras de moco.

No se trata de glándulas apocrinas como en otros mamiferos .

Por tanto si la diferencia con otros mamíferos que tienen una baja incidencia de fistulas perianales , es la localización de las mismas ( en humanos mayor porcentaje de glándulas en el EAI) y la diferencia funcional, es en estos factores donde debemos buscar la solución

En resumen podríamos decir que para tratar las fistulas perianales deberíamos de eliminar el tejido glandular origen del absceso y posterior formación de la fistula, tejido glandular que esta incluido en el esfínter anal interno en un 64% según el estudio de McColl.

Si pensamos en esto y pensamos que hemos tratado las fistulas con multiples técnicas desde las orientadas a extirpar el trayecto , las orientadas a poner al plano el mismo , las orientadas a cerrar la cripta ( colgajos y flaps de avance) , orientadas a ocluir el trayecto ( plug , fibrina , pegamentos biológicos ) u orientadas a producir una respuesta inflamatoria e inmunológica local ( stem cell); podemos preguntarnos porque no hemos orientado nuestros esfuerzos a conseguir un tratamiento que destruya el tejido epitelial de las glándulas alojadas en el esfínter , y no orientadas al tratamiento de un trayecto fistuloso.

Tal vez los tratamientos con stem cell o con inmunomoduladores se encaminen a conseguir este objetivo, de la cicatrización ya se encargaran los fibroblastos, el colágeno …etc; no el cirujano.

Son solo reflexiones , surgidas de un trabajo clásico digno de ser leído y tenido en cuenta.
Artículos relacionados:

Persistence of idiopathic anal fistula may be related to epithelialization

1. P. J. Lunniss¹, 
2. J. P. Sheffield², 
3. I. C. Talbot², 
4. J. P. S. Thomson³ and
5. Mr R. K. S. Phillips^3,*

Article first published online: 2 DEC 2005

DOI: 10.1002/bjs.1800820112

Copyright © 1995 British Journal of Surgery Society Ltd.

Issue 

British Journal of Surgery

Volume 82,  Issue 1, pages 32–33, January 1995

Estenosis de anastomosis colorrectales, que hacer cuando fracasan las dilataciones. Aplicabilidad de dispositivos transanales

ESTENOSIS DE ANASTOMOSIS RESOLUCION POR VIA TRANSANAL. SILS

Entre un 7-10% de los pacientes sometidos a una resección anterior por neoplasia de recto presentan una estenosis de la anastomosis, de ellos un 52,9% tienen síntomas según un estudio publicado por C. Placer . Este problema es especialmente complejo ya que ademas de limitar la calidad de vida del paciente complica la evaluación del estado de la enfermedad al imposibilitar la realización de las colonoscopias propias del seguimiento , por otro lado la etiologia de la estenosis puede implicar una recidiva de la neoplasia, que a veces es dificil de distinguir de la estenosis por fibrosis.Kumar, A., et al en 2011 resumieron las causas fundamentales de las estenosis de anastomosis : la dehiscencia de anastomosis, los tumores mucosecretores y un muñon rectal pequeño ( anastomosis muy bajas) .

Hasta la fecha el metodo que ha demostrado una mayor eficacia en la resolución de las estenosis ha sido la dilatación con balon neumatico en sus diversas presentaciones, con una tasa de resolución del 80% aproximadamante a los dos años, según Araujo no hay relación entre el número de sesiones de dilatación y la recurrencia de la misma.

Sin embargo en aquellos casos en las que la estenosis es de mayor longitud los dispositivos de dilatación neumática no logran dilatar un segmento tan largo de fibrosis.

Se han descrito otras opciones terapéuticas como los stents de materiales biodegradables (polidioxanone), los stents biodegradables pueden mantener una luz adecuada a traves de la estenosis en aquellos casos en los que la dilatación con balon no da resultado. Pabst, en 2007 describio una técnica para resolver las estenosis usando una grapadora circular por via transanal.

La opción quirúrgica pasa por la resección del cilindro fibrótico y la realización de una nueva anastomósis.Desde la introducción de los dispositivos transanales, ya sea TEM o TEO, algunos autores han publicado series cortas de resolución de la anastomósis por vía transanal.Así G. Baatrup describe en Col. Disease el abordaje transanal a través de un dispositivo TEM de 6 estenosis con resección de las mismas y reanastomosis.Otras opciones son las estricturoplastias como la propuesta por Kato y publicado igualmente en Col. Disease, en este articulo se describe el uso de un laser Nd-YAG aplicado por via transanal para realizar una fulguración de la anastomosis.

Os presento un video con la resolución de una estenosis larga tratada por vía transanal a través de un dipositivo SILS utilizando un resectoscopio de 7 mm y bisturí harmónico.

BIBLIOGRAFIA

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Kato K, Saito T, Matsuda M, Imai M, Kasai S, Mito M Successful treatment of a rectal anastomotic stenosis by transanal endoscopic microsurgery (TEM) using the contact Nd:YAG laser Surg Endosc. 1997 May; 11(5):485-7. [Resumen] 

Baatrup G, Svensen R, Ellensen VS . Benign rectal strictures managed with transanal resection--a novel application for transanal endoscopic microsurgery. Colorectal Dis. 2010 Feb; 12(2):144-6. Epub 2009 Mar 26. [Resumen] 

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