Entre un 7-10% de los pacientes sometidos a una resección anterior por neoplasia de recto presentan una estenosis de la anastomosis, de ellos un 52,9% tienen síntomas según un estudio publicado por C. Placer . Este problema es especialmente complejo ya que ademas de limitar la calidad de vida del paciente complica la evaluación del estado de la enfermedad al imposibilitar la realización de las colonoscopias propias del seguimiento , por otro lado la etiologia de la estenosis puede implicar una recidiva de la neoplasia, que a veces es dificil de distinguir de la estenosis por fibrosis.
Kumar, A., et al en 2011 resumieron las causas fundamentales de las estenosis de anastomosis : la dehiscencia de anastomosis, los tumores mucosecretores y un muñon rectal pequeño ( anastomosis muy bajas) . Por otro lado se han implicado otros factores como son la radioterapia pre y postoperatoria que según autores tiene un impacto del 6% en el desarrollo de la estenosis. Factores de la propia técnica quirurgica como la ligadura de la arteria mesenterica inferior tras una sigmoidectomia deja el cabo proximal totalmente dependiente de la arteria marginal que puede estar afectada por la aterosclerosis propia de la edad del paciente pudiendo originar una isquemia que desembocará en el peor de los casos en una dehiscencia de anastomosis y en el mejor de los casos una estenosis de la anastomosis ; más aún el cabo distal pierde la irrigación procedente de la arteria rectal superior quedando su irrigación dependiente de las arterias hemorroidales medias.
Una vez que se presenta la estenosis el cirujano se enfrenta a dos problemas, la resolución del cuadro suboclusivo cronico que afecta a la calidad de vida del paciente y la imposibilidad de realizar colonoscopias de segumiento en pacientes con estenosis asintomatica.
Hasta la fecha el metodo que ha demostrado una mayor eficacia en la resolución de las estenosis ha sido la dilatación con balon neumatico en sus diversas presentaciones, con una tasa de resolución del 80% aproximadamante a los dos años, según Araujo no hay relación entre el número de sesiones de dilatación y la recurrencia de la misma.
Se han descrito otras opciones terapéuticas como los stents de materiales biodegradables (polidioxanone), los stents biodegradables pueden mantener una luz adecuada a traves de la estenosis en aquellos casos en los que la dilatación con balon no da resultado. Pabst, en 2007 describio una técnica para resolver las estenosis usando una grapadora circular por via transanal.
En el caso de las estenosis de anastomosis asintomaticas a veces es imposible la realización de una colonoscopia de seguimiento, en estos casos la colonoscopia virtual es una opcion para el seguimiento de estos pacientes. Los estudios actuales demuestran que la colonoscopia virtual puede mostrar lesiones de la mucosa de hasta 4-5 mm de diametro.
Bibliografia.
Placer C., et al ."Benign anastomotic strictures after oncologic rectal cancer surgery. Results of treatment with hydrostatic dilation.Cirugía Española (English Edition), Volume 87, Issue 4, Pages 239-243 "
Kumar, A., et al. "Anterior resection for rectal carcinoma - risk factors for anastomotic leaks and strictures." World Journal of Gastroenterology 17.11 (2011):1475-9.
Zuloaga, J., et al. "Late ischemic stricture following anterior rectal resection [Spanish]." Revista española de enfermedades digestivas 100.1 (2008):49-52.
Araujo, SEA., and AF. Costa. "Efficacy and safety of endoscopic balloon dilation of benign anastomotic strictures after oncologic anterior rectal resection: report on 24 cases." Surgical laparoscopy endoscopy & percutaneous techniques 18.6 (2008):565-8.
Pabst, M., et al. "Transanal treatment of strictured rectal anastomosis with a circular stapler device: simple and safe." Digestive Surgery 24.1 (2007):12.
Salamone, I., et al. "Role of virtual colonoscopy following incomplete optical colonoscopy: our experience." Il Giornale di chirurgia 32.8-9 (2011):388-93.
No hay comentarios:
Publicar un comentario