Tratamiento quirúrgico del sinus pilonidal. (Cyst Pilonidal)

El sínus pilonidal o quiste sacrocoxígeo es una patología relativamente frecuente, afectando a 26 de cada 100.000 personas, dos veces mas frecuente en hombre que en mujeres ,pero sobre todo afectando a pacientes laboralmente activos.

El sínus pilonidal debuta habitualmente como un absceso interglúteo otras  veces lo hace como una secreción crónica y dolorosa en la región sacrocoxígea.

El tratamiento quirúrgico del sínus pilonidal es variables, polémico y problemático en muchos de sus aspectos. Sea cual sea el tratamiento quirúrgico aplicado se persiguen tres objetivos fundamentales : la erradicación del quiste y sus trayectos fistulosos, la curación completa de la piel que lo cubre y la prevención de la recurrencia.

Una vez extirpado podemos optar por dos soluciones fundamentales: o bien dejar la herida abierta para que cierre por segunda intención ( el cierre completo suele durar meses dependiendo de la extensión del sínus) o bien intentar un cierre por primera intención.

Sobre esta dicotomía se han realizado un amplio número de estudios con resultados dispares ( de hecho hay tratados de cirugía donde se aconseja de forma taxativa realizar una u otra técnica ). Los defensores del cierre primario hacen referencia a una resolución del proceso más rápida ocasionando menos molestias y facilitando una incorporación mas rápida a una vida normal.

Los defensores de la técnica abierta hacen referencia a una menor tasa de recidiva.

Sin embargo hasta 2008 no disponíamos de metanálisis basados en series controladas de las cuales extraer conclusiones basadas en la evidencia científica.

En este sentido el articulo publicado por  Lain J D McCallum en el British Medical Journal en 2008 “Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis” aclara varios de estos aspectos. La cicatrización de la herida es mucho mas rápida realizando un cierre primario que dejando cicatrizar por segunda intención , aunque a expensas de un mayor riesgo de recidiva, por otro lado cuando se plantea un cierre primario deberíamos orientarnos hacia un cierre “ fuera de la línea media” , es decir realizando algún cierre basado en colgajos cutáneos mas que en un cierre por simple aproximación a la línea media , el estudio de Lain demostró que el cierre por aproximación primaria de la línea media presentaba un alta tasa de infección así como de dehiscencia de la herida quirúrgica. Concluye diciendo que en los casos en lso que planteemos un cierre primario este debería realizarse “fuera de la línea media”.

Otro metanalisis realizado en 2010 en incluido en la Cochrane database of systematic reviews por AL Khamis  "Healing by primary versus secondary intention after surgical treatment for pilonidal sinus." llega a las siguientes conclusiones: no existen claras diferencias en cuanto a la recidiva de la enfermedad entre la extirpación abierta con cierre por segunda intención y el cierre primario. En el caso del cierre primario los autores nos indican la necesidad del cierre “ fuera de la línea media”, indicando que esta debería de ser la técnica estándar utilizada.

Sin embargo en nuestro medio hay factores , no de índole medica, que hacen que el cierre primario no sea la técnica mas utilizada.

Habitualmente la cirugía del sinus pilonidal está incluida en los programas de cirugía mayor ambulatoria , programas en los que el tiempo quirúrgico del que se dispone es limitado y habitualmente corto. Este hecho hace que la cirugía abierta sea la mas utilizada (aunque no dispongo de datos contrastados en este sentido).

Por otro lado el cierre “fuera de la línea media” implica el uso de colgajos cutáneos o zetaplastias. Estas técnicas más propias de la cirugía plástica no son habitualmente empleadas por cirujanos generales o coloproctólogos. Aunque el desconocimiento de una técnica no puede ser nunca la excusa para emplear otra técnica.