Nuevos abordajes en el cancer de recto. Laparoscopia y TEM combinados ( NOTES ? )

Los cirujanos colorrectales estamos asistiendo en las ultimas décadas a cambios en los paradigmas quirúrgicos, hemos aceptado el abordaje laparoscópico de las neoplasias de colon tras numerosos estudios como “gold estándar”  y estamos comenzando a aceptar el abordaje laparoscópico del cáncer de recto.

Sin embargo, antes de que aceptemos estos hechos se nos presentan nuevos abordajes , la irrupción de la cirugía NOTES pura , los abordajes transanales TEM en neoplasias precoces de recto, y desde no hace mucho los abordajes hibridos laparoscópicos y transanales.

No cabe duda que desde la irrupción en 1983 de la plataforma para la realización de microcirugía endoscópica transanal ( TEM) la visión clásica de la cirugía del cáncer de recto ha cambiado.

Lo cierto es que hace unos años nos debatíamos entre la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica y creo que en no mucho tiempo deberemos plantearnos la siguiente cuestión ¿ abordaremos las neoplasia de recto desde arriba o desde arriba y desde abajo?, me explicaré.

En 2005 Lezoche publica en  Surgical Endoscopy “Transanal endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2–N0 low rectal cancers after neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period”  donde llega a la conclusión de que el abordaje laparoscópico con excicsión mesorrectal y el abordaje TEM son equiparables en términos de recidiva local y supervivencia en las neoplasias rectales T2 N0 tratadas con quimioradioterapia preoperatoria. Posteriormente trabajos como el publicado en 2009 por Andre Rocon han establecido criterios de actuación en el uso del abordaje transanal TEM en las neoplasias precoces de recto (Transanal endoscopic microsurgery: indications, results and controversies ).

Todas estas investigaciones ha permitido el desarrollo tanto de las técnicas de abordaje transanales como del instrumental asociado a las mismas. Fruto de estos desarrollos algunos equipos comenzaron a desarrollar abordajes transanales asistidos por laparoscopia para el abordaje de las neoplasias de colon y recto.

Así en 2007 M. H. Whiteford, P. M. Denk  y L. L. Swanström publican en Surgical Endoscopy “Feasibility of radical sigmoid colectomy performed as natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) using transanal endoscopic microsurgery “ , en este trabajo se plantea la posibilidad de realizar una sigmoidectomía por vía transanal utilizando una plataforma TEM , estableciendo una serie de pasos críticos en la realización de la técnica. Sylla en 2010 publica una resección de una neoplasia rectal utilizando TEM y laparoscopia en el articulo “NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance.”.

Estos avances técnicos establecen hitos quirúrgicos pero aportan a su vez posibles soluciones a una serie de problemas clásicos en las extirpaciones rectales bajas, especialmente en pelvis estrechas, normalmente hombres.

Todos aquellos que realizamos resecciones anteriores bajas por abordaje laparoscópico tenemos frecuentemente un problema : la correcta disección del extremo mas distal de la pieza cuando este se encuentra alojado en una pelvis pequeña y angulada, así como, la sección distal de la pieza ya sea con endogía ( articulada o no, tipo Radial Reload, introducidad desde FID o suprapubica, etc)  o con una Contour introducida a través de un Pfanestil.

Pensemos en la posibilidad de realizar un abordaje hibrido, realizando por abordaje laparoscópico el control vascular, el descenso del ángulo esplénico, la disección mesorrectal hasta el punto en el que el recto se angula y nuestros movimientos se vuelven lentos y laboriosos, completando la disección del extremo distal del recto y mesorrecto por vía transanal.

Al utilizar la vía transanal la pieza puede ser extraída por esta vía y la anastomosis puede ser realizada tanto de una forma mecánica o manual a través del TEM.

Esta es una posibilidad factible, pero ¿ en que casos? , ¿ es este un recurso valido y que respeta los principios oncológicos?, ¿ los resultados son equiparables a las resecciones ya sean laparoscópicas o abiertas?

Creo que ahora no podemos responder, pero lo que si es cierto es que estos abordajes van a ser necesarios en un futuro muy próximo.

Interesante la presentación a este respecto de John Marks publicada por SAGES en septiembre de 2012.