Cáncer de recto, la actitud ante la regresión clínica completa tras quimioradioterapia. Cirugía versus “ wait and see”

Son de sobra conocidos los artículos del Dr. Habr-Gama en Brasil ya que han introducido cierto grado de desconcierto en los cirujanos coloproctólogos.

El hecho de que del 10 al 20% de los pacientes con cáncer de recto presenten una respuesta patológica completa ( es decir la ausencia de tumor, es decir, un GRT de Mandard 1) tras ser sometidos a quimioradioterapia, plantea la siguiente pregunta ¿cuántos de estos pacientes si no hubiesen sido sometidos a cirugía hubiesen mantenido esta remisión tumoral completa ?. También plantea la siguiente cuestión ¿ cuantos de estos pacientes con desaparición de la neoplasia presentarán metástasis a distancia a pesar de la regresión completa de la neoplasia a nivel local?.¿ Podriamos esperar y ver lo que ocurre con estos pacientes sabiendo que el 50% de los ganglios linfáticos positivos son menores de 3mm y no se visualizan en las pruebas de imagen?

Sin embargo estas preguntas no tienen respuesta en el momento actual, si bien es cierto que el Dr. Habr-Gama ha abierto una brecha en muchas de los “ dogmas” de la cirugía oncológica del cáncer de recto.

Este post, es solo un pequeño resumen de un articulo publicado en British Journal of Surgery 2012; 99: 897–909 por R. Glynne-Jones y R. Hughes del Centre for Cancer Treatment, Mount Vernon Hospital, Northwood en Reino Unido.

El articulo titulado “Critical appraisal of the ‘wait and see’ approach in rectal cáncer for clinical complete responders after chemoradiation” realiza un análisis de 30 publicationes (9 series, 650 pacientes), seis de las series son del Dr. Habr Gama.

En este articulo de revisión se pone de manifiesto que los resultados se basan en  650 pacientes, la mayoría procedentes de único centro.No se trata de estudios fase II ni III por lo que no es posible un metanalisis adecuado. Estos estudios son heterogeneos,  con diferencias en cuanto a  la selección de los pacientes, modalidades de técnicas de imagen citotóxicos  utilizados en  la QRT, la duración  e intensidad de la dosis de radioterapia, etc . Alguna serie incluyó a pacientes de edad avanzada y no esta claro si eran candidatos a cirugía o simplemente estaban  siendo tratados con intencionalidad paliativa.

Algunos autores afirman que estos resultados son atribuibles a tumores en estadio precoz, localizados en recto bajo, fácilmente evaluables en su seguimiento. Por otro lado afirman que incluso en tumores con respuesta patológica completa presentan de un15-25% ganglios linfáticos positivos, que si no son eliminados pueden ocasionar una recidiva de la enfermedad.

 En un estudio  publicado en  el que el  95% de los tumores eran T2-T3 el campo de radiación abarcaba hasta L5-S1 mostró ganglios linfáticos positivos por encima de este nivel en un 18%, estos nódulos si no hubiesen sido extirpados podrían haber originado metástasis a distancia, por ello el Dr. Habr-Gama ha sugerido que los tumores de recto superior deben ser  tratados con una resección anterior.

Los pacientes deben ser informados con claridad acerca de todos los procedimientos quirúrgicos así como de otras posibles opciones,  como la posibilidad de "esperar y ver" tras ser sometidos a quimioradioterapia

 Aunque deben ser informados de que en la actualidad, la evidencia que apoya esta opción es insuficiente.