Estreñimiento, evaluación y tratamiento.

El estreñimiento  es un problema crónico ( no es una enfermedad , es un síntoma) en muchos pacientes del mundo. En algunos grupos de pacientes, tales como los añosos, el estreñimiento constituye un problema sanitario importante; sin embargo, en la mayoría de los casos el estreñimiento crónico es un motivo de consulta que provoca molestia pero que no amenaza la vida ni debilita al individuo. Habitualmente puede ser manejada a nivel de atención primaria con control costo-efectivo de los síntomas. Aunque es cierto que en nuestro país el arsenal terapéutico es muy limitado, y en la mayoría de los casos no financiado por el sistema sanitario publico ( la lactulosa o los suplementos de fibra sólo se financian en casos de diverticulosis?).

La terminología vinculada al estreñimiento es problemática. Hay dos fisiopatologías que en principio difieren pero que se superponen: los trastornos del tránsito y los trastornos de la evacuación. Los primeros pueden surgir secundariamente a los segundos, y los segundos en ocasiones pueden presentarse después de los primeros.

El estreñimiento crónico es un síntoma común . Las tasas de prevalencia en Estados Unidos oscilan del 1,9 a 27,2%  y un estudio de la población europea registró una tasa del 17,1% . En España se ha estimado el consumo anual de laxantes en más de 23.000.000 de unidades dispensadas. Y esto tan sólo supone el 2% de los costes asociados al estreñimiento crónico. Los pacientes consultan una y otra vez sin ver resuelto el problema. Se ha estimado el coste anual en pruebas realizadas por este motivo, que se podrían evitar, en casi 13.000.000 dolares.

La mayoría de los casos de estreñimiento son secundarios a una enfermedad subyacente. El estreñimiento crónico primario, por otro lado, puede ser más difícil de diagnosticar y tratar debido a los mecanismos subyacentes que son complejos e implican la interacción del eje intestino-cerebro. Para fines prácticos, estreñimiento primario abarca las condiciones funcionales, tales como estreñimiento de tránsito lento, estreñimiento de tránsito normal o disfunción del suelo pélvico ( más frecuente en mujeres) .

Para diagnosticar el estreñimiento funcional precisamos los criterios de Roma III:

Criterios de Roma III para estreñimiento funcional

Criterios generales

· Presencia durante por lo menos 3 meses durante un período de 6 meses

· Por lo menos una de cada cuatro defecaciones cumplen con criterios específicos

· Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable (SII)

· No hay deposiciones, o deposiciones rara vez disminuidas de consistencia

Criterios específicos: dos o más presentes

· Esfuerzo para defecar

· Materias fecales grumosas o duras

· Sensación de evacuación incompleta

· Sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal

· El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para facilitar la defecación

Los enfoques terapéuticos están dirigidos a aumentar residuo fecal y estimular la actividad intestinal. Medicamentos de primera línea son por lo general los laxantes con diferentes mecanismos de acción . Fármacos de segunda línea que pueden considerarse incluyen agonistas de la serotonina, tales como la nueva y altamente selectivo, prucaloprida  ( RESOLOR 1 mg) agonista de 5-HT4 , o el canal de cloruro-agonistas tales como lubiprostona( no disponible en España) . Un péptido más reciente – linaclotida ( CONSTELLA , posible comercialización en 2013) - que activa la guanilato ciclasa C-receptores en el lumen del intestino, cloruro y estimulando así la secreción de bicarbonato, también está mostrando resultados prometedores .

Modalidades de tratamiento usados comúnmente para el

estreñimiento

                       Nivel de recomendación y  grado de evidencia

Metilcelulosa   Nivel III,                                   grado C

Polietilenglicol  Nivel I,                                   grado A

Lactulosa           Nivel II,                                    grado B

Agentes

humidificantes

Dioctil sulfosuccinato Nivel III,                     grado C

Laxantes

Bisacodil/picosulfato de sodio Nivel II,      grado B*

estimulantes

Senna                       Nivel III,                            grado C

Prucaloprida            Nivel I,                              grado A*

Lubiprostona           Nivel I,                             grado A*

Terapia de biofeedback para

trastornos de la evacuación

                                 Nivel I,                                grado A

Linaclotida            Nivel II,                              grado B*

Otros

Cirugía para inercia 

colónica severa      Nivel II,                             grado B

Como observamos hay fármacos con alto nivel de recomendación y evidencia que no están comercializados en nuestro país.

La siguiente cascada está destinada a pacientes con estreñimiento crónico sin

síntomas de alarma y con poca o ninguna sospecha de un trastorno de la evacuación.

Los principales síntomas serían deposiciones duras y/o movimientos intestinales

infrecuentes.

Nivel 1— Recursos limitados

a) Asesoramiento nutricional (fibra y líquidos)

b) Suplementación con fibras

c) Leche de magnesia (hidróxido de magnesio en una solución acuosa)

d) Laxantes estimulantes (bisacodilo mejor que senna) de uso transitorio

Nivel 2— Recursos intermedios

a) Asesoramiento nutricional (fibra y líquidos)

b) Suplementación con fibras, psilio

c) Leche de magnesia, lactulosa, macrogol

d) Laxantes estimulantes de uso transitorio

Nivel 3— Recursos amplios

a) Asesoramiento nutricional (fibra y líquidos)

b) Psilio o lactulosa

c) Macrogol o lubiprostona

d) Proquinéticos (prucaloprida)

e) Laxantes estimulantes (bisacodilo o picosulfato de sodio)

Para más información recomendamos este enlace .