Posiblemente la dehiscencia de anastomosis en
cirugía colorrectal sea la complicación más temida por los cirujanos , tanto
por la morbilidad y mortalidad que ocasiona como por ser de esas complicaciones
que en numerosos casos no podemos explicar a pesar de seguir los preceptos
básicos para evitarla.
A continuación realizo un pequeño resumen aparecido hace años de Mark A. Boccola donde realiza una revisión de la
evidencia disponible sobre el tema de la fuga de anastomosis. Recomiendo la
lectura completa del artículo.
SUTURA MANUAL VS MECANICA
No hay evidencia que indique la superioridad
de una anastomosis manual sobre una mecánica,
MacRae y McLeod realizaron un metanálisis que cubría todos los tipos de
anastomosis mecánicas y manuales ; concluyeron que no se encontraron diferencias
relevantes entre los diferentes tipos de anastomosis , aunque la estenosis
parecía mas frecuente en los casos de suturas mecánicas.
Una variación técnica que esta creciendo en
popularidad es, en el caso de las RAB, las anastomosis término –laterales. En un estudio aleatorizado realizado por Brisinda et al se compararon las anastomosis término-terminales con las
término- laterales en las anastomosis tras TME
de neoplasias de recto T1 y T2, en este ensayo ( con un nivel de
evidencia 1) la fuga anastomótica tras anastomosis término – terminal fue del 29,2%, mientras que después de la
anastomosis término-lateral era del 5%.
TESTADO DE ANASTOMOSIS
Se han utilizado diversas técnicas para testar
la anastomosis (flujometría Doppler, flujometría láser de barrido, videografía de
fluorescencia, espectroscopia de infrarrojo y mediciones de pH intramucoso).
Ninguno de estos métodos ha demostrado una eficacia suficiente para ser
ampliamente aceptado, de hecho hoy día el testado más frecuentemente realizado
sigue siendo el testado neumático bajo inmersión.
Estudios de Nivel IV demostraron que cuando la
insuflación intraoperatoria de la anastomosis revela estanqueidad de la misma
las fugas postoperatorias se evitan con
cierta frecuencia. Una revisión de 998 pacientes realizada por Ricciardi et al.
indicaba que las anastomosis no testadas
tenían el doble de tasa de fugas
postoperatorias que las que se testaron.
En numerosos centros se está estableciendo
como rutinario la colonoscopia transanastomótica intraoperatoria ya que permite la visualización directa de la
sutura , la existencia de sangrado de la anastomosis, la posible lesión de la
pared intestinal inadvertida, la adecuación de los márgenes distales, la vascularización
de la anastomosis, las lesiones distales insospechadas o la estenosis de la
anastomosis. Un estudio reciente de Nivel IV sobre la colonoscopia
intraoperatoria trasnanastomótica en anastomosis mecánicas ha demostrado que después de la introducción de
esta técnica , no hubo casos de hemorragia anastomótica en el postoperatorio y
sólo un caso de dehiscencia de anastomosis (1,4%).
DRENAJES Y FUGA DE ANASTOMOSIS
En una revisión Cochrane en 2004 se analizaron 1.140 pacientes, 573 con
drenaje y 567 sin drenaje, en este estudio se observo que no existían diferencias
significativas en cuanto a mortalidad, dehiscencia clínica o radiológica,
infección de la herida o porcentaje de reintervenciones, con lo cual se
concluyó que no había pruebas suficientes que demostraran que la colocación de drenaje pueda prevenir las
complicaciones. Sin embargo, estos resultados fueron refutados en un ensayo
holandés (Nivel IB evidencia en pacientes con TME) que demostró que la ausencia
de drenaje fue un factor de riesgo
independiente para la dehiscencia de la anastomosis reduciendo la necesidad de reintervención quirúrgica en
pacientes con dehiscencia. En la revisión de los trabajos publicados, la
mayoría de los autores están de acuerdo en el uso selectivo de un drenaje
pélvico en pacientes donde ha habido dificultades técnicas durante la cirugía,
sangrado o peritonitis por perforación, especialmente en el contexto de
emergencia .
A continuación un video de una anastomosis latero- terminal colorrectal
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