Colorrectal Blog: LA ECOGRAFIA DINÁMICA COMO HERRAMIENTA MODERNA EN UNA UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DE SUELO PÉLVICO

En esta ocasión os presentamos un post del Dr. Fernando de la Portilla , Jefe de la Unidad de Coloproctología del Hospital Universitario Virgen del Rocio en Sevilla.

Los desórdenes del suelo pélvico son frecuentes, particularmente en la mujer, cuya prevalencia ronda entre el 12 y el 20%¹. Una detallada historia clínica junto con la exploración física es necesaria antes de recomendar la práctica de una prueba complementaria. Históricamente la defecografía convencional (DC) ha sido considerada el “Gold standard” para el estudio de esta patología². Sin embargo, presenta limitaciones; debe ser realizada en un área radiológica específica, irradia al paciente y no permite la evaluación de todos los compartimentos implicados³.

Pero la DC presenta importantes limitaciones a pesar de ser todavía una técnica con gran predicamento (radiación, …). Para suplir estas limitaciones, la ecodefecografía dinámica surge como una alternativa válida para estudiar el compartimento posterior e incluso el medio y anterior^4-8.

Varios estudios han mostrado que la ecodefecografía es igual de válida que la DC y la defeco-resonancia, especialmente en la valoración del rectocele, la intususcepción y el anismo. Además permite visualizar la integridad del complejo esfinteriano y su comportamiento dinámico en el cierre ^5-7.

Tiene evidentes ventajas como la ausencia de radiación, una mejor disponibilidad, necesidad de menores recursos y por tanto menos costosa y es fácil de realizar. La curva de aprendizaje es relativamente pequeña, ya que se requiere tan solo de 10-20 ecodefecografías supervisadas para poder ser realizada con precisión^5,
7.

Tanto la ecodefecografía como la resonancia magnética nuclear del suelo pélvico (RNMSP) muestran resultados similares en la evaluación de los desordenes del suelo pélvico cuando se comparan con la DC⁹. Aunque la RNMSP es realizada en una posición más fisiológica que la ecodefecografía (decúbito lateral izquierdo), la RNMSP puede ser más intimidante desde el punto emocional. Los pacientes refieren sentirse más avergonzados al tener que evacuar en público, lo que genera menos adherencia a estas pruebas. Perniolay y cols¹⁰ demostraron que la incomodidad referida por el paciente era 7 veces menor con la ecodefecografía que la provocada por la DC, además de ser menos incómoda. Vitton y cols. refieren que sus pacientes preferirían ser seguidos con la ecodefecografía por este motivo⁹.

La EEAD ha demostrado una buena correlación con la DC y la obtención de resultados precisos parece estar más influenciada por la experiencia del examinador que por la posición del paciente. La ecodefecografía es un examen bien tolerado por los pacientes que tan sólo requiere de 10-15 minutos para completar todo el procedimiento. El gel ecográfico permite con una cantidad pequeña (150-180 ml) producir el estímulo suficiente para generar el deseo defecatorio sin necesidad de la pasta de bario empleada durante la DC. Además de evitar la radiación, la ecodefecografía es menos costosa que la DC y que la RNMSP con índices de sensibilidad y especificidad similares¹².

La excelente visualización de las estructuras anatómicas del suelo pélvico parece hacer más efectiva a la ecodefecografía que a la DC en algunos aspectos¹⁰. Parece visualizar mejor el anismo, la intususcepción y el enterocele grado III; en este sentido, Regadas y cols. observaron 26 casos de anismo con la ecodefecografía frente a los 19 casos observados en la DC y la concordancia fue prácticamente idéntica entre los dos métodos en el enterocele grado III. Sin embargo, la ecodefecografía parece tener limitaciones para estudiar el compartimento anterior del suelo pélvico y en identificar los grado I y II de enterocele, debido al propio rango dinámico limitado de la sonda ecográfica dispuesta en el recto. Sin embargo cuando se realiza una ecografía transvaginal estas limitaciones pueden ser suplidas ^{7 , 13}.

Permite, diagnosticar el descenso perineal de forma eficaz, aunque menos que los de la exploración física o la DC, debido probablemente a la postura en la que la ecografía se realiza⁵.

Efectivamente los hallazgos defecográficos no siempre se correlacionan con la clínica, aunque su uso preoperatorio ha demostrado ser esencial, ya que es más preciso que el examen físico, pudiendo servir de guía para elegir de forma precisa el tratamiento más adecuado del paciente¹⁴.

La principal ventaja de la ecodefecografía es la posibilidad de estudiar la integridad anatómica de las estructuras del suelo pélvico a la vez que se evalúa su funcionamiento durante la evacuación. Además, el cubo de imágenes en alta resolución obtenidas en tres dimensiones y sin distorsiones anatómicas permite ser grabado en tiempo real para su posterior análisis más pormenorizado. La ecodefecografia es un método sencillo, reproductible y bien tolerado por el paciente que puede ser realizado en un periodo corto de tiempo en la misma consulta donde se explora al paciente.

En conclusión, la ecodefecografía puede tener las limitaciones propias de la posición del paciente o el tener insertado una sonda en el recto durante la defecación; sin embargo su buena correlación con la clínica y su concordancia con la DC hacen recomendable su utilización en el diagnóstico de la patología del suelo pélvico. El conocimiento preciso de la técnica, la estandarización, los valores y parámetros básicos de la ecodefecografía, como hemos desarrollado en este trabajo, son elementos fundamentales para que esta novedosa herramienta diagnóstica se extienda en nuestros hospitales.

1. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US woman. JAMA. 2008;300:1311-16.

2. Felt-Bersma RJ, Luth WJ, Janssen JJ, Meuwissen SG. Defecography in patients with anorectal disorders: which findings are clinically relevant? Dis Colon Rectum. 1990;33:277-84.

3. Whitehead WE, Bharucha AE. Diagnosis and treatment of pelvis floor disorders:What’s new and what to do. Gastroenterology. 2010; 105:775-85.

4. Murad-Regadas SM, Regadas SP, Rodrigues LV, Silva FR, Soavez FA, Escalante RD. A novel three-dimensional dynamic anorrectal ultrasonography technique (echodefecography) to asses obstructed defecation, a comparison with defecography. Surg Endosc 2008;22:974-79.

5. Murad-Regadas SM, D. dos Santos, Soares G, Regadas FSP, Rodrigues LV, Buchen G, et al. A novel three-dimensional dynamic anorrectal ultrasonography technique for the assessment of perineal descent, compared with defaecography. Colorectal Dis. 2011;14: 740-47.

6. Murad-Regadas SM, Regadas FS, Rodrigues LV, Souza MH, Lima DM, Silva FR, et al. A novel procedure to assess anismus using three-dimensional dynamic anal ultrasonography. Colorectal Dis. 2007; 9: 159- 65.

7. Regadas FS , Haas EM, Abbas MA, Marcio J, Habr-Gama A, Sands D, et al. Prospective multicenter trial comparing echodefecography with defecography in the assessment of anorectal dysfunction in patients with Obstructed Defecation. Dis Colon Rectum. 2011; 54: 686-92.

8. Farina P, Miravalle O, Muñoz JP, Vazquez F, Lueso M, Arias J, et al. Presentación de Nueva Técnica: Ecografía Tridimensional Dinámica Endorrectal (Ecodefecografía) en el Estudio de Pacientes con Síndrome de Obstrucción del Tracto de Salida.Técnica y Resultados. Primera Experiencia en la Argentina. Rev argent coloproct. 2013; 4: 167-70.

9. Vitton V, Vignally P, Marc Barthet M, Cohen V, Durieux O, Michel Bouvier, et al. Dynamic Anal Endosonography and MRI Defecography in Diagnosis of Pelvic Floor Disorders: Comparison With Conventional Defecography. Dis Colon Rectum. 2011; 54: 1398-04.

10. Perniola G, Shek C, Chong CCW, Chew S, Cartmill J, Dietz H.P. Defecation proctography and translabial ultrasound in the investigation of defecatory disorders. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:567-71.

11. Steensma AB, Oom DMJ, Burger CW, Schouten W.R. Assessment of posterior compartment prolapse; a comparison of evacuation proctography and 3D transperineal ultrasound. Colorectal Dis 2010; 12:533-39.

12. Maglinte DD, Bartram C. Dynamic imaging of posterior compartment pelvic floor dysfunction by evacuation proctography: techniques, indications, results and limitations. Eur J Radiol 2007; 61: 454-61.

13. I. P. Olsen, T. Wilsgaard, T. Kiserud. Transvaginal three-dimensional ultrasound: a method of studying anal anatomy and function. Ultrasound Obstet Gynecol2011; 37: 353-60.

14. Halverson AI, Orkin BA. Which physiologic test are useful in patients with constipation?.Dis Colon Rectum 1998;41:735-9.

* Esta es una reflexión del artículo Papel actual de la ecografía dinámica tridimensional como complemento exploratorio en una unidad de suelo pélvico: estudio retrospectivo, que será publicado en el año 2015 en la Revista Cirugía Española, por nuestro grupo

Tabla 1. Descripción de la técnica según Murah-Regadas, [2, 3]

Fases	Dinámica	Examen	Diagnóstico
1º ETAPA	Reposo	Distribución basal de la musculatura y el ángulo anorrectal	Defecto esfinteriano o ángulo ano-rectal abierto
2ºETAPA	Reposo 35 segundos-Esfuerzo defecatorio máximo durante 20 segundos-Reposo 15 segundos.	Músculo puborrectal y ángulo puborrectal	Relajación o contracción paradójica del haz puborrectal (Anismo).
3ºETAPA	Reposo 3 segundos seguido de esfuerzo defecatorio máximo	Descenso del fascículo puborrectal	Síndrome del periné descendido (descenso > 2,5 cm)
4ºETAPA*	Reposo 35 segundos-Esfuerzo defecatorio máximo durante 20 segundos-Reposo 15 segundos.	Herniación de las paredes del recto y/o presencia de asas interpuestas entre la vagina y el recto	Grado de rectocele, grado III de enterocele/sigmoidocele e intususcepción rectal.

*Para realizar la 4º fase, es preciso introducir en la ampolla rectal y en la vagina 150 cc y 50 cc respectivamente de gel ecográfico a modo de contraste.

Figura 1. EEAD en esfuerzo y con gel ecográfico. Corte sagital. 1) Canal anal, 2)Rectocele y 3) Invaginación.