Se podría decir que la escisión mesorrectal por vía
transanal esta “ de moda” ( incluso Wexner le dedica un editorial ) aunque diciendo esto pecaríamos de frívolos, mas
bien podríamos decir que la escisión del mesorrecto por vía transanal es el
fruto de una necesidad quirúrgica, la necesidad que tenemos los cirujanos de
llegar a aquellos lugares de difícil acceso, aquellos lugares que a veces se
nos imponen a la técnica , aquellos lugares que a veces nos empujan a realizar
una técnica porque no podemos realizar la intervención que sabemos necesita
nuestro paciente, este lugar es la pelvis y la intervención la escisión
mesorrectal total en pacientes con cáncer de recto.
Revisando la bibliografía al respecto, y al contrario de
lo que algunos autores afirman , la técnica transanal es bastante homogénea si
exceptuamos algunos casos de cirugía NOTES pura como los publicados por Chouillard.
En esencia se trata de abordajes híbridos, laparoscópico y transanal.
Es cierto que la fase abdominal varia dependiendo de los
autores, así Lacy se limita a seccionar la arteria mesentérica inferior
por laparoscopia, otros autores disecan el mesorrecto hasta las seminales en el
varón y hasta el tabique rectovaginal en la mujer ( J. Knol ) , y otros
se limitan a decir que tras terminar la fase transanal completan abdominalmente
la escisión del mesorrecto ( Tuech ).
En cuanto a la fase transanal las diferencias
fundamentales estriban en el orden en el que realizamos la disección del mesorrecto.
La mayoría de autores realizan una sección completa del recto e inician la disección
del mesorrecto de forma circunferencial, algunos autores la inician a nivel
posterior ( Rouanet, Lacy ,Chouillard ), otros a nivel anterior ( Tuech ) ; por
ultimo otros autores como J. Knol la
inician a nivel anterior pero de una forma sectorial, esto es, secciona la
pared del recto primero solamente a nivel anterior, tras terminar la disección
anterior pasa a seccionar la pared posterior completando la disección
mesorectal posterior y finalmente secciona los laterales y diseca las porciones laterales del mesorrecto.
Aunque hoy día se han publicado varias series , están son
dispares tanto en cuanto a los pacientes incluidos como en cuanto a los
resultados analizados.
Y si bien varios autores entre ellos Rouanet y Atallah que en su revisión comenta
que tal vez esta nueva técnica pueda tener unas indicaciones especificas en el
futuro , similares a la técnica TATA ( G. Marks 1980 ), como son pacientes
varones con pelvis estrecha , obesos, las series actuales adolecen de esta
selección especialmente en lo que se refiere a pacientes obesos , salvo la serie
de Rouanet.
Por otro lado algunas “morbilidades que pudiesen estar
asociadas al procedimiento” ( ver la revisión de Atallah ) como es la lesión
uretral o las lesiones del plexo hipogástrico ( cuando la disección mesorrectal
se realiza completamente por vía transanal ) no han sido analizadas más en
profundidad en los trabajos publicados.
Tampoco es de recibo, como menciona en su editorial Wexner
que cuando se mencionan los resultados oncológicos algunos autores no analicen
los grados de Quirke en cuanto a la calidad del mesorrecto ( Lacy menciona que
en todos los casos la calidad del mesorrecto fue “ satisfactoria” ).
Son necesarios estudios que analicen tanto los resultados oncológicos
como funcionales, que analicen los pasos técnicos desde la perspectiva de
obtener los mejores resultados con las mínimas complicaciones, y no desde la
perspectiva de realizar cirugías “novedosas” o quasiNOTEs . Nuestro grupo en
este sentido comparte con J. Knol la realización de la disección del mesorrecto
proximal desde el abdomen hasta las seminales en el varón o el tabique
recto-vaginal en la mujer con la
finalidad de disminuir la lesión del plexo hipogástrico en su porción proximal-media.
Pensamos que la escisión mesorrectal transanal ofrece un
abordaje que puede ser idóneo en ciertas circunstancias, especialmente en
aquellas en las que la disección transabdominal sea dificultosa y a veces
imposible, es en estos casos donde el abordaje transanal ofrecerá los mejores
resultados.
Puedes acceder a una selección de videos sobre la escisión mesorrectal transanal a traves de este enlace AQUI
No hay comentarios:
Publicar un comentario